למבקר המדינה בטן מלאה על הועדות הרפואיות של ביטוח לאומי

מאת: מערכת האתר | 12.2020

הביטוח הלאומי מפעיל ועדות רפואיות כדי לבחון מוגבלויות רפואיות לצורך הענקת זכויות לפונים אליו. מדובר בין היתר בוועדת נכות מעבודה, ועדת נכות כללית, ועדת ילד נכה, וכולי.

לאחרונה מבקר המדינה ערך ביקורת תקופתית לגבי ניהול הועדות הרפואיות ואופן תפקודן. בדו"ח שהוצא בעקבות הביקורת לשנת 2019 צוינו כשלים ובין היתר:

• חסר ברופאים בוועדות הרפואיות;
• שרות שאינו איכותי דיו;
• המתנה ממושכת עד לקבלת החלטות בוועדות;
• מנהלה מורכבת ולא יעילה;
• השרות של הועדות לא השתפר כמצופה;
• חוסר במודעות לזכות לפטור ממס הכנסה ואי מיצוי זכויות בעיקר עבור תובעים מבוגרים וסיעודיים;

הביקורת על הועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי

המדינה מאפשרת לאדם שסובל ממוגבלות בשל מחלה או פגיעה בעבודה להנות מזכויות ולקבל קצבאות, וזאת לאחר שאובחן על ידי ועדה רפואית של בטוח לאומי ונמצא כי הוא זכאי לכך.

לפי חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה – 1995, המוסד לביטוח לאומי אחראי לאבחן את הפונים לוועדות הרפואיות.

המבקר התייחס להליך המתקיים בתוך וועדה הרפואית של ביטוח לאומי

תובע מגיש תביעה למתן אחוזי נכות. פקיד התביעות של בטוח לאומי בודק את התביעה, והמסמכים הרפואיים מועברים לרופא לקביעת הנושאים הרפואיים שנדרש לדון בהם. התביעה מועברת לוועדה רפואית רלוונטית שמקיימת דיון ונותנת החלטתה, ולאחר מכן מוחזרת להחלטה של פקיד תביעות.

הביקורת שערך מבקר המדינה לגבי התנהלות הועדות הרפואיות בשנת 2019. מבקר המדינה בדק את התנהלות הועדות הרפואיות בשנת 2019 במספר סניפים של הביטוח הלאומי.

משך הזמן עד למתן החלטה בוועדה הרפואית ארוך מדי

המבקר התייחס למשך הזמן שעובר מהעברת התיק לוועדה הרפואית ועד להשבתו להמשך טיפול ומתן החלטה, וקבע, שיש פערים ניכרים במשך הזמן בין הוועדות. נדרש להקטין את הפערים ולקבוע אחידות בתהליכי הוועדות הרפואיות.

דיונים בוועדות הרפואיות נעצרים ומבזבזים משאבים

המבקר קבע שיש שיעור גבוה של עצירת דיונים בוועדות הרפואיות, אשר גורם לבזבוז משאבים. עצירת דיונים נובעת בין היתר בגלל אי התייצבות של התובע או מחסור במסמכים רפואיים, ועל הביטוח הלאומי לבחון כיצד לפעול לצמצום עצירת הדיונים.

העדר תקשורת בין מרכזים רפואיים לצורך קבלת מידע רפואי

המבקר מציין שהביטוח הלאומי אינו מקושר באופן המאפשר קבלת מידע רפואי נדרש ממרכזים רפואיים וקופות חולים.

איכות השרות לציבור אינה איכותית דיה

המבקר קובע שאיכות השירות בוועדות הרפואיות אינו מספק מאחר ומדובר על זמני המתנה ארוכים עד להחלטה, חוסר בשקיפות, יחס לא מקצועי, כינוס ועדות ללא רופא מומחה, מחסור ברופאים, אשר פוגם בשירות וגורם להארכה וסרבול של הטיפול במסגרת הוועדה.

מבנה מערך הועדות גורם לקשיים

נקבע שהמבנה של מערך הועדות אינו יעיל מספיק. יש קשיים בניהול הועדות הרפואיות, שגורמים לכפל בהנחיות, ולחוסר תיאום. על אף ניסיון להסדרה בנהלים, יש עדיין העדר שיתוף פעולה בין הגורמים המעורבים בביטוח הלאומי. אין חלוקת סמכויות, ואין שיפור בכל הקשור לזימון התובעים, ויעילות עבודת הרופאים, חלוקת עומסים, וכולי. המבקר קבע כי על הביטוח הלאומי למנות גורם אחד שיהיה אחראי לגבי כל הועדות הרפואיות ויקבע את אופן הניהול ואת התכנון.

למרות חלוף השנים הביטוח הלאומי לא הצליח לשפר את מבנה הועדות הרפואיות והתובעים נפגעים בשל כך. מספר התביעות עולה וכך גם העומס על הועדות הרפואיות. על כן המבקר שב ודורש את יישום הרפורמה והקמת מרכזי מומחים, כדי לייעל ולשפר את השרות.

ביקורת גם על מערך השירותים המקוונים

יש גם ביקורת לגבי זמינות שירותים מקוונים במסגרת הליך של ועדה רפואית. המבקר מוצא צורך להנגיש את ההליכים בוועדות הרפואיות לאזרחים, כדי שניתן יהיה לעקוב אחרי סטטוס התביעה, תשלומי אגרה דרך הרשת, קביעת תור לוועדה, צירוף מסמכים, ופתיחת תיק תביעה באופן מקוון.

העברת מידע לתובעים – לקויה

המבקר קבע גם שביטוח לאומי לא מעביר מידע לגבי זכויות המגיעות לתובעים בכל הקשור למשלוח פרוטוקול לפני החלטה סופית, אבחון רפואי, וחוות דעת רפואית לפני החלטת הוועדה, למרות שנקבע כבר בבית הדין הארצי שזו זכות בסיסית.

מבוגרים סיעודיים אינם יכולים למצות את זכותם בנוגע לפטור ממס הכנסה המגיע להם. כמו כן קבע המבקר שמבוגרים שנמצאים במצב סיעודי, לא מעודכנים לגבי זכותם להיבדק בוועדה לפטור ממס הכנסה בשל נכותם הרפואית, והם לא ממצים את הזכות שלהם בעניין זה.

לנוכח הבעיות, מה הן המלצות המבקר?

• על הביטוח הלאומי למנות גוף אחראי לעניין ריכוז נושא הועדות הרפואיות;
• יש צורך בשיפור וייעול עבודת הועדות תוך קביעת לוחות זמנים ומטרות;
• רצוי להקים מרכז אזורי לנושא הועדות הרפואיות;
• על ביטוח לאומי ורשות המיסים לבחון את השרות והמידע המקוון לאזרחים;
• יש לבחון האם קיים מיצוי זכויות בנוגע למתן פטור ממס הכנסה לאוכלוסייה הסיעודית;

מבקר המדינה ראה בעין יפה יוזמה של ביטוח לאומי לתת שרותי יעוץ והכוונה ללא תמורה לציבור לפני הופעה בוועדות הרפואיות, במטרה לשפר את השירות. עם זאת, יש עדיין כשלים לגבי איכות השירות בוועדות הרפואיות, ולכן קובע המבקר שיש לפעול לטובת שיפור וייעול השרות לציבור בוועדות הרפואיות, תוך בדיקת המבנה הארגוני שלהן, ויצירת ריכוזיות, סדר וארגון, הגדלת מספר הרופאים, והנגשת השירות לציבור.

אולי יעניין אותך גם:

ילדים השוהים במוסד – הזכויות, ההטבות והקצבאות

זכויות ילדים הסובלים מקשיים בתקשורת

זכויותיו של ילד נכה