גמלת סיעוד לילד בעל לקות שכלית – באילו מקרים היא נקבעת?

לקות שכלית, או בשמה המוכר יותר בציבור – פיגור שכלי, היא לקות התפתחותית נפוצה למדי, אשר באה לידי ביטוי ברמה תפקודית נמוכה מבחינה שכלית ביחס לאחרים באותו הגיל, וכן בעיכוב או בקושי לאמץ שיטות תפקוד שונות הנדרשות לצורך קיום חיים עצמאיים במהלך היום יום.

אף שלקות שכלית עשויה להתגלות בכל גיל, מאחר ומדובר בהפרעה נוירו-התפתחותית שאינה נובעת מגורמים חיצוניים, במרביתם המוחלט של המקרים ההפרעה מתגלית בשנות החיים הראשונות, ומאובחנת במהלך השנים הראשונות שלאחר כניסה למוסד החינוכי (הגן, או בית הספר היסודי). חרף האמור, במקרים חריגים לקות שכלית עלולה להתגלות גם במהלך גילאים מאוחרים יותר, לעיתים גם עקב רשלנות באבחון הראשוני.

מטבע הדברים, ובדומה ללקויות רפואיות נוספות, גם הלקות השכלית גוררת קושי ממשי ביכולתו של הסובל להתנהל במהלך חיי היום יום, גם אם מידת הפגיעה בפועל משתנה בין אדם למשנהו. במקרה של לקות שכלית, בפרט, ההתמודדות מטילה עול משמעותי גם על ההורים, הנדרשים לתמוך בילדם ולספק לו מסגרת תומכת ובטוחה.

התמודדות זו באה לידי ביטוי גם במסגרת עול כספי ניכר המוטל על ההורים, כאשר הסיוע הכלכלי המתקבל מטעם המדינה במקרים אלו הוא זעום, ובמרבית המוחלט של המקרים לא יכול לספק מענה מקיף.

האם ילד הסובל מלקות שכלית עשוי להיות מוכר כסובל ממצב סיעודי?

בהתאם לחוק, כל תושב בישראל נדרש להחזיק ברשותו ביטוח בריאות, וזאת מטעם אחת מקופות החולים בישראל. עם זאת, רבים מהתושבים לא מודעים לכלל תנאיה של הפוליסה הרשומה על שמם, ובפרט לעובדה, שמרבית פוליסות הביטוח הפרטיות בישראל מעניקות גם כיסוי ביטוחי למקרי סיעוד עבור ילדים עד לגיל 18, אשר רשומים בקופה.

מטבע הדברים, לצורך הפעלת הכיסוי הביטוחי, ההורים נדרשים להגיש בקשה מתאימה, ובהיעדר בקשה שכזו, הכיסוי הביטוחי לא יופעל.

בניגוד לטעות הנפוצה בציבור, מצב סיעודי אינו נחלתם הבלעדית של קשישים ומבוגרים, כאשר גם ילדים בין הגילאים 18-3 עשויים להיות מוגדרים כסובלים ממצב סיעודי, במידה ועומדים בקריטריונים הקבועים בחוק. הסיבה לכך שילדים מתחת לגיל שלוש לא יוגדרו כסובלים ממצב סיעודי היא שמתחת לגיל זה, ילדים אינם ברי מסוגלות להתנהלות עצמאית במהלך חיי היום יום, ומשכך האבחנה לעניין מצב סיעודי אינה רלוונטית.

משכך, וככל שילד מעל לגיל שלוש סובל מלקות נפשית הגוררת פגיעה משמעותית ביכולת התנהלותו היומיומית, ביחס לשאר בני גילו, הרי שהדבר עשוי בהחלט להוות עילה להכרה בו כסובל ממצב סיעודי, ומשכך להפעלת הכיסוי הביטוחי העומד לרשותו, ולהקלת מה בנטל הכספי המוטל על הוריו.

מתי ילד הסובל מלקות שכלית יוגדר כזכאי לפדיון פוליסת ביטוח סיעודי?

ככלל, החוק בישראל אינו מפריד בין ילדים למבוגרים הסובלים ממצב סיעודי, כאשר בהתאם לחוק, אדם יוגדר כסיעודי במידה ועקב מצבו הרפואי או הנפשי, אין באפשרותו לבצע לפחות 3 פעולות יומיומיות מהרשימה שלהלן:

• אכילה ושתיה
• לבישת והסרת בגדים
• קימה ושכיבה
• רחצה
• שליטה על סוגרים
• התניידות

משכך, ובדומה למבוגרים, גם ילדים מעל לגיל 3 עשויים להיות מוגדרים כסובלים ממצב סיעודי במידה ועקב מצבם הרפואי, נבצר מהם לבצע פעילויות אלו באופן עצמאי. אך יש לזכור שהגדרת מצב סיעודי בילד נוטה להיעשות גם תוך בחינת מצבו הפרטני של הילד, ותוך השוואת מצבו למצבם של בני גילו. משכך, ובמיוחד ביחס לילדים הסובלים מלקות שכלית, כל מקרה נבחן לגופו, וביחס לכל הקריטריונים והמאפיינים הספציפיים הרלוונטים עבורו.